[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Załącznik F: Własne obserwacje na temat niezawodności promu Można zauważyć ogromne rozbieżności w opiniach dotyczących prawdopodobieństwa zaistnienia awarii, która pociągnęłaby za sobą zniszczenie promu i ofiary w ludziach19. Szacunki wahają się między 1 do 100 a 1 do 100 000. Wyższe prawdopodobieństwo awarii podają inżynierowie i technicy bezpośrednio zaangażowani w prace nad promem, bardzo niskie szacunki zaś pochodzą od kierownictwa. Jakie są przyczyny i skutki tego braku zgodności? Ponieważ wystąpienie jednej awarii na 100 000 lotów oznaczałoby, że można latać promem codziennie przez 300 lat, spodziewając się utraty tylko jednego promu, mamy podstawy, żeby zapytać, jaka jest przyczyna tej niezwykłej wiary kierownictwa w niezawodność maszyny? W trakcie prac odkryliśmy także, że stopniowo łagodzi się surowość kryteriów homologacji, wykorzystywanych w przeglądach gotowości do lotu. Stwierdzenie, że przy takim samym poziomie ryzyka z powodzeniem latano wcześniej, przyjmuje się jako argument za podjęciem go po raz kolejny. Z tego powodu przechodzi się do porządku dziennego nad oczywistymi słabymi punktami konstrukcji - czasami nie podejmując rzeczywistych prób zaradzenia im, to znowu ściśle przestrzegając harmonogramu startów mimo stałego występowania usterek. 19 Uwaga Leightona: można przypuszczać, że wersja przedstawiona jako Załącznik F w raporcie komisji nie została właściwie zredagowana, wiec sum podjąłem się trochę wygładzić. Istnieje kilka zródeł informacji, z których korzystano w trakcie dochodzenia: publikowane kryteria homologacji, włącznie z rejestrem ich modyfikacji w postaci odchyleń i odstępstw od norm, oraz zapisy przeglądów gotowości do każdego lotu, które dokumentują argumenty używane w celu uzasadnienia podjęcia takiego ryzyka. Dane na temat niezawodności rakiet na paliwo stałe uzyskano z bezpośrednich zeznań i raportów inspektora do spraw zabezpieczenia ziemi Louisa J. Ulliana. Istnieje także kolejne opracowanie tego autora (napisane, gdy był przewodniczącym zespołu do spraw bezpieczeństwa przerwania procedury startowej20), stanowiące próbę oszacowania potencjalnego zagrożenia skażeniem promieniotwórczym, gdyby generator zasilany plutonem (zwany radioizotopowym generatorem termicznym) miał zostać wykorzystany podczas przyszłych misji planetarnych. Dostępne jest także studium NASA na ten sam temat. W sprawie rejestru pracy głównych silników promu przeprowadzono wywiady z kierownictwem i inżynierami w Centrum Kosmicznym Marshalla oraz nieformalne rozmowy z personelem technicznym w firmie Rocketdyne. Przeprowadzono także nieformalną rozmowę z niezależnym inżynierem mechanikiem (z Caltech), który był konsultantem NASA w sprawie silników. Pobyt w Centrum Johnsona poświęcony był zbieraniu materiałów na temat niezawodności awioniki (komputerów, czujników i elementów wykonawczych). Wreszcie istnieje raport pt. Przegląd procedur homologacyjnych mających potencjalne zastosowanie do silników napędowych stosowanych w lotach załogowych , przygotowany dla Biura Lotów Kosmicznych Kwatery Głównej NASA w JPL21 przez N. Moore'a i innych w lutym 1986 roku. Poświęcony jest metodom, z jakich korzystają FAA i siły zbrojne w procesie homologacji silników rakietowych i turbin gazowych. Z jego autorami także przeprowadzono nieoficjalne wywiady. R a k i e t y p o m o c n i c z e n a p a l i w o s t a ł e Oszacowanie niezawodności rakiet pomocniczych na paliwo stałe zostało przeprowadzone przez inspektora do spraw zabezpieczenia ziemi na podstawie analizy zapisów wszystkich poprzednich lotów rakietowych. Z ich ogólnej liczby - prawie 2900 - 121 zakończyło się awariami (czyli 1 na 25). W tę liczbę wlicza się też jednak zjawiska, które można nazwać uszkodzeniami początkowymi - powstałe podczas kilku pierwszych startów rakiety, gdy odkrywa się i naprawia błędy konstrukcyjne. Dla dojrzałych wersji rakiet prawdopodobieństwo awarii może wynosić nawet 1 na 50, Dokładając szczególnych starań na etapach doboru części i kontroli, można osiągnąć wynik poniżej 1 na 100, lecz przy obecnym poziomie technologii współczynnik 1 na 20 Launch Abort Safety Panel. LASP. 21 Laboratorium Napędu Odrzutowego. 1000 jest chyba nieosiągalny. (Ponieważ prom jest napędzany dwiema rakietami, w celu uzyskania wskaznika awaryjności promu z powodu awarii rakiety pomocniczej wartość wskaznika dla pojedynczej rakiety musi zostać pomnożona przez dwa). Kierownictwo NASA utrzymuje, że liczba ta jest znacznie niższa. Zwraca uwagę, że ponieważ prom jest statkiem załogowym, prawdopodobieństwo powodzenia misji jest z konieczności bardzo bliskie 1,0 . Nie jest za bardzo jasne, co miałoby się kryć za tym stwierdzeniem. Czy chodzi o to, że jest bliskie 1 czy że powinno być bliskie 1? Dalej wyjaśnia się: Historycznie rzecz biorąc, ten niezmiernie wysoki współczynnik powodzenia misji zapoczątkował różnicę w filozofii podejścia do załogowych i bezzałogowych lotów w kosmos tzn. używanie liczbowych wartości prawdopodobieństwa zamiast osądu inżynierskiego . (Powyższe cytaty pochodzą z pozycji Dane techniczne promu kosmicznego dla misji planetarnych: Analiza bezpieczeństwa generatorów radioizotopowych, strony 3-1 i 3-2, z dnia 15 lutego 1985, NASA, Centrum Kosmiczne Johnsona). Prawdą jest, że gdyby prawdopodobieństwo awarii wynosiło tylko 1 do 100 000, określenie go wymagałoby przeprowadzenia ogromnej liczby prób, w rezultacie których nie otrzymano by nic poza serią doskonałych wyników, bez żadnej konkretnej liczby - i stwierdzenia, że prawdopodobieństwo awarii jest niższe od liczby testów dotychczas przeprowadzonych. Lecz w przypadku, gdy rzeczywiste prawdopodobieństwo awarii nie jest tak małe, podczas lotów muszą wystąpić trudności, stany przedawaryjne i niewykluczone, że prawdziwe awarie, co do których odpowiednia liczba prób i zastosowanie przyjętych metod statystycznych mogą nam dać sensowne wielkości szacunkowe. I rzeczywiście, wcześniejsze doświadczenia NASA wskazują, że tego rodzaju trudności, stany przedawaryjne, a nawet awarie stanowiły ostrzeżenia, iż prawdopodobieństwo niepowodzenia misji nie było wcale takie małe. Kolejną nieścisłością w argumentacji każącej nie odwoływać się do historycznych doświadczeń w celu określenia niezawodności (jak uczynił inspektor do spraw zabezpieczenia ziemi) jest odwołanie się NASA do historii: Historycznie rzecz biorąc, ten niezmiernie wysoki współczynnik powodzenia misji... Na koniec, jeżeli zamiast korzystać ze standardowej liczbowej wartości prawdopodobieństwa mamy odwoływać się do osądu inżynierskiego, dlaczego pojawia się tak ogromna dysproporcja między oceną kierownictwa a opinią personelu technicznego? Wydaje się, że z pewnych przyczyn - dla użytku wewnętrznego lub zewnętrznego - kierownictwo NASA wyolbrzymia niezawodność swego produktu do zupełnie fantastycznych rozmiarów. Nie będziemy tu przytaczać historii homologacji i przeglądów gotowości do lotu (patrz inne części raportu komisji), lecz przypadek dopuszczenia do użytku pierścieni uszczelniających, [ Pobierz całość w formacie PDF ] |